RÉSUMÉ DU CAS
Un homme de 79 ans a présenté de la fièvre, une perte de poids involontaire de 7 livres et des douleurs thoraciques occasionnelles. Il avait des antécédents d’hypertension médicalement contrôlée. Un examen physique a montré une lymphadénopathie cervicale bilatérale palpable.
Les résultats de laboratoire ont montré un niveau de lactate déshydrogénase de 300 U/L (limite supérieure de 280 U/L); hémoglobine de 10,8 g/dL; taux de bilirubine de 1,3 mg/dL (limite supérieure de 1,2 mg/dL); créatinine 1,7 mg/dL (limite supérieure de 1,2 mg/dL); et tous les autres dans les limites normales. Le patient était négatif pour l’hépatite B, C et le VIH.
Une biopsie ganglionnaire a été réalisée. Le panel d’immunohistochimie a révélé CD10+, CD20+ lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), sous-type de cellule B du centre germinatif. L’hybridation in situ en fluorescence était négative pour les réarrangements de BCL6, BCL2 et C-MYC.
Une TEP/TDM corps entier a montré une activité dans la paroi colique, avec un nœud le plus large de 3,9 cm et des signes d’atteinte du tissu sous-cutané. Une IRM du cerveau n’a montré aucun signe de lésions. Le cancer a été classé au stade IV avec un indice pronostique international de risque intermédiaire élevé et un score de performance ECOG de 1.
Le patient a reçu 6 cycles de rituximab (Rituxin), cyclophosphamide, chlorhydrate de doxorubicine, sulfate de vincristine (Oncovin) et prednisone (R-CHOP), qui ont été bien tolérés. Une TEP/TDM en fin de traitement a montré une rémission complète.
Un an plus tard, le patient a présenté une lymphadénopathie diffuse, confirmée par un TEP-TDM. Une biopsie a montré une rechute du même DLBCL. Le patient a été considéré comme inéligible à la greffe.
Il a terminé le rituximab, la gemcitabine et l’oxaliplatine de deuxième intention [R-GemOx] avec une réponse partielle, mais 5 mois plus tard, il s’est présenté avec une progression manifeste de la maladie.
QUESTION DE DISCUSSION
- Quels sont les facteurs clés qui influencent votre prise de décision pour le traitement de troisième intention, tels que l’éligibilité à une greffe allogénique, le traitement par cellules T par récepteur d’antigène chimérique (CAR), les préférences du patient et la tolérabilité du régime ?
ANN S. LACASCE, MD, MMSC : Alors, que pensent les gens à ce stade ? Quel serait votre choix du nombre d’options que nous avons maintenant pour un patient comme celui-ci, qui est âgé mais relativement bien. On dirait que son état de performance est assez bon, mais il a eu une durée de rémission relativement brève à R-GemOx.
JOSEPH ANTIN, MD : Je ne le prendrais pas pour une allogreffe, car s’il n’est pas éligible pour une autogreffe, il n’est certainement pas éligible pour une allogreffe.
LACASCE : Qu’en est-il de la thérapie CAR T-cell? Est-ce une chose à laquelle vous penseriez et pour laquelle vous référeriez vos patients ?
ANTIN : Personnellement, je pense qu’à 79 ans, il est un peu vieux pour ça. Je ne sais pas si nous avons une limite d’âge spécifique, mais mon expérience avec les 79 ans est qu’ils [can be more likely to have neurological issues], et quand vous ajoutez la neurotoxicité à cela, je pense que c’est une approche discutable pour quelqu’un de cet âge, en particulier avec son dysfonctionnement rénal et hépatique sous-jacent.
LACASCE : Absolument. Je pense que le dysfonctionnement rénal est un gros problème avec le conditionnement, qui inclut la fludarabine. Et ces patients ont souvent une réserve de cellules souches relativement faible, et lorsque vous leur donnez la lymphodéplétion, puis la thérapie par cellules CAR T, ils se retrouvent souvent avec des cytopénies prolongées. Nous avons du lisocabtagene maraleucel [Breyanzi], mais nous n’avons pas autant d’expérience avec cela parce que c’est plus récemment approuvé, et les données suggèrent que c’est peut-être plus tolérable, mais je pense que nous n’avons pas encore vraiment vu cela avec certitude.1
MARK SHPARBER, MD : J’utiliserais probablement le polatuzumab vedotin [Polivy]. Je l’utilise comme traitement de deuxième intention dans [a similar patient], j’en ai retiré environ 14 ou 16 mois et je l’ai réutilisé. Il ne voulait pas aller chercher des opinions dans le Nord, ne voulait même pas parler de greffe autologue ou allogénique. Je l’ai donc utilisé deux fois, à 2 occasions différentes. Malheureusement, c’est de très courte durée.
LACASCE : Le donnez-vous avec bendamustine [Bendeka]?
SHPARBER : Oui, je l’ai donné avec [bendamustine and rituximab].
LACASCE : Nous avons eu du mal à faire entrer la bendamustine. C’est un médicament très actif.
SHPARBER : Je pense que c’est dû au [recommended 1.8 mg/kg] dose. Je ne lui ai donné que 60 mg à 70 mg.
LACASCE : Oui, mais c’est par ailleurs un médicament très bien toléré. Je pense que la logistique de commodité est toujours un gros problème pour les patients de cet âge, et nous voyons beaucoup de références du nord et du sud, et c’est certainement quelque chose auquel nous pensons.
Quelle proportion de vos patients atteints de LDGCB en rechute/réfractaire reçoivent une thérapie CAR T-Cell ?
RÉSUMÉ DU CAS
- La thérapie par cellules CAR T a été discutée comme une option, mais le patient a refusé en raison de la longue distance jusqu’au centre de transplantation le plus proche.
Ce patient a refusé en raison de l’éloignement du centre de transplantation le plus proche. Nous voyons certainement cela, et lorsque nous parlons aux patients de la toxicité potentielle et de la nécessité d’être à moins de 2 heures de la greffe ou du centre de cellules CAR T, ainsi que de ne pas pouvoir conduire pendant 2 mois, cela [rules out] un sous-ensemble de patients.
Que recommanderiez-vous le plus probablement pour ce patient dans le cadre de la troisième ligne après la chimio-immunothérapie ?
LACASCE : Alors, pour ce patient, que recommanderiez-vous ? Loncastuximab tésirine [Zylonta]; polatuzumab vedotin plus ou moins bendamustine et rituximab ; Selinexor [Xpovio]; tafasitamab [Monjuvi]/lénalidomide [Revlimid]; ou autre chose? Ainsi, 75 % ont choisi polatuzuamb/bendamustine/rituximab, puis 25 % ont choisi le loncastuximab.
Avez-vous utilisé le polatuzumab/bendamustine ? C’est un médicament bien toléré; la neuropathie ne semble pas aussi prédominante, je dirais, comme on le voit peut-être avec le brentuximab, mais il est évident qu’elle n’est pas administrée avec un médicament neurotoxique. Avez-vous vu de la fièvre après avoir donné du polatuzumab ?
SHPARBER : Oui. J’ai fait une prémédication avec du Tylenol.
LACASCE : Il est plus myélosuppresseur que même bendamustine/rituximab seul.
Référence:
1. Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI et al. Lisocabtagene maraleucel pour les patients atteints de lymphomes à grandes cellules B en rechute ou réfractaires (TRANSCEND NHL 001): une étude multicentrique de conception transparente. Lancette. 2020;396(10254):839-852. doi:10.1016/S0140-6736(20)31366-0
